0引言    

当前全球手术量巨大且呈持续增长趋势，近年来外科学的发展，麻醉、手术、监护技术的进步以及对手术应激认识的深化，使得老年外科患者的死亡率较前明显降低。老年患者的手术数量也日益增加。由于其特殊的生理功能，在总的术后死亡统计中，老年患者所占比例在60%以上，老年人术后并发症仍显著高于年轻人、老年人多合并多种慢性疾病，多重用药现象普遍’。研究发现，服用与手术无关的药物增加了患者发生术后并发症的危险。围术期的药物滥用或遗漏均增加了发生围术期药物不良事件的可能性。围术期用药差错发生率较高，围术期用药安全问题不容忽视。本文通过对老年人围术期用药管理的国内外现状进行综述，分析管理薄弱之处，为我国老年人围术期的用药管理提供借鉴，保障老年人安全用药。

1围术期用药管理指南及共识    

国内外围术期的相关指南大致可分为4种类型。围术期疾病的管理指南，如围术期血糖、血压、贫血、出血、过敏反应等的指南;某类手术围术期用药指南，如《2017 EACTS指南:成人心脏手术围术期药物治疗》;某类药物在围术期的应用指南，如《。，‘肾上腺素能受体激动剂围术期应用专家共识(2017版)》;某类药在特定手术中的应用指南，如《2014非心脏手术患者围术期p受体阻滞剂应用中国专家建议》。    

通过检索PubMed , Google等，发现国外已有围术期用药管理相关指南。如2004年美国围麻醉护士协会(ASPAN, American Society of PeriAn-esthesia Nurses)发布《患者家庭用药的围术期用药指南》;2014年美国医师协会(ACP, AmericanCollege of Physicians)发布围手术期用药管理指导。几美国俄亥俄州立大学Wexner医学中心(OSUWMC，The  Ohio  State   University  WexnerMedical Center)2017年发布《术前检查和围术期用药管理指南》}II};英国索尔兹伯里市(ICID ,Salisbury) 2009年发布《围术期用药指南》}IZ}2011年英国东柴郡国民保健信托基金(EastCheshire NHS Trust)发布《围手术期药物管理指南》;加拿大Smith等总结了围术期药物治疗的管理及临床考虑;葡萄牙Castanheira等} ISO对围手术期慢性治疗药物进行系统评价并形成了正式共识等。而国内尚无上述类型指南及共识。    

有关老年人围术期管理的指南有:2012年美国外科医师协会全国质量改进项口(ACSNSQIP}，American  College of  Surgeons  NationalSurgical Quality Improvement Program)联合美国老年医学会(AGS , American Geriatrics Society)共同发布了《老年患者最佳术前评估指南》;2016年二者又共同发布了《老年患者最佳围术期管理指南》;中华医学会老年医学分会2015年发布了《老年患者术前评估中国专家建议》等。而国内外关于老年特殊人群的围术期用药管理指南欠缺，在已有围术期用药管理指南的基础上，需结合老年人特殊情况以及临床证据进一步探讨老年人围术期的用药管理方法。

2老年人高风险用药目录    

老年患者应用多种药物治疗疾病的同时，不可避免地伴随着应用与手术无关的药物以及存在药物相互作用的问题。一项研究显示，术前服用无关药物相比于未服用的患者发生术后并发症的危险增加了2. 7倍。一项调查显示，4%的美国老年患者存在药物相互作用问题，增加了围术期发生药物不良事件的风险。因此，围术期用药需要更加仔细地管理，精简老年患者围术期的多重用药[6}。术前需要对患者的全部用药进行审查，通过减量、停用或替换风险药物减小患者发生药物不良反应的风险。而对于老年人风险药物的筛查指南，推荐参考美国老年医学会2015年更新的老年人潜在不适当用药Beers标准。    

美国Beers等于1991年最早提出了老年人潜在不适当用药(PIM , Potentially Inappropriate Medi-canon)的概念并建立了PIM判断标准，被称为Beers标准。该标准的最新版本由美国老年医学会于2015年发布，共包括几个列表，即老年人潜在不适当用药、由于药物与疾病或药物与症状相互作用可能加重疾病或症状的老年人潜在不适当用药、老年人应谨慎使用的药物、老年人应避免的非抗感染药物相互作用和老年人依据肾功能应避免使用或减少剂量使用的非抗感染药物。STOPP和START标准是继Beers标准之后又一筛查老年人不适当用药的有效工具，由爱尔兰Cork大学组织欧洲各国专家于2008年制定，2014年发布更新后的第2版。新版STOPP标准根据最新的老年人合理用药研究结果和临床证据，形成了包括13大类、共81条潜在不适当用药的新标准。迄今为止，全球共有47种PIM评估标准，其中应用最广泛的是Beers标准和STOPP/START标准。我国2014年由王育琴等制定了中国首个PIM口录，收录13大类72种/类药物，并且列出了每种药物的风险点和风险强度   

目前为止，国内外尚未形成老年人围术期的相关用药风险口录。围术期老年患者的死亡率、药物不良事件及术后并发症的发生率均高于成年人。通过制定老年人围术期高风险用药口录，在术前借用此筛查工具审核患者用药，可以一定程度上保障老年患者围术期的用药安全。老年人围术期高风险用药口录可以参考国内外围术期管理指南及老年人PIM口录进行制定。

3老年人围术期用药管理相关研究    

对术前老年患者的用药进行重整可大大减少围术期患者的用药错误。Van den Bemt等进行的前瞻性干预研究中，术前的常规护理工作一般由麻醉师进行，麻醉师对患者的用药史及药物过敏史进行记录，必要时麻醉师与患者沟通术前停用抗血栓药的问题。而该研究的干预模式加人药师团队。药师通过与患者的直接问诊详细了解患者的用药情况以及药物过敏史，并且针对患者的用药问题向其麻醉师进行反馈及建议。干预前纳人204例接受普通外科手术并且在麻醉科术前筛查门诊就诊的患者，干预后纳人患者93例。干预前用药错误率为18.6%，其中10. 3%为选药不当，1. 1%为选药规格不当，76. 8%为用药遗漏，11.8%为用药过多。而干预后错误率降到5. 1 %，其中1. 6%为选药规格不当，50. 8%为用药遗漏，47.6 %为用药过多。干预前后，存在至少一种用药错误的患者比例由11. 3%下降到8. 6 %。药师的术前干预显著减少了患者的用药错误。    

Notaras等}25}在某三级医院进行了一项横断面分析研究，量化术前患者用药的依从性对于患者在麻醉后监护室(PACU , Postanesthetic care u-血)停留时间以及术后并发症发生率的影响。结果显示，用药依从性好的患者与依从性差的患者相比在PACU停留时间无显著性差异。对于术前高血压和胰岛素依赖型糖尿病的患者，术前用药依从性好的患者并发症发生率较低。老年人用药依从性差，对于围术期的老年患者用药的管理需特别注意提高其用药依从性。   

pfeifer0等通过为患者制定标准化的术前药物指导，并于术前由医务工作者实施，患者的用药依从性明显改善(从83. 7%至89.7%,P=0.025)。对于老年患者，术前采用个体化的用药指导方式改善依从性，对患者的临床结局可产生有益的效果。    

Finlayson等的回顾性队列研究共纳人272351例接受胃肠道、妇科、泌尿外科和骨科手术的65岁以上患者，结果显示，1/4的患者在手术前至少使用1次PIM ,呱替陡是使用最频繁的PIM。接受骨科手术的患者比接受普通外科手术的患者使用PIM更多，且使用率存在地域差异。对于老年患者，围术期使用高风险药物需充分考虑上述影响因素。Jeon等研究结果显示，术前使用PIM及诱导檐妄的药物增加了老年患者术后檐妄的发生率。该研究提供了一些术前需要停用、诱导檐妄、易导致跌倒及潜在不适当药物的口录，对于老年患者的术前用药评估有一定的参考意义。    

国内对于老年患者围术期用药管理方面的研究较少，对围术期用药干预的研究主要以抗菌药物为主。李晨淡等对围术期不合理用药实施药学干预，干预组的抗菌药物使用率、用药选择、给药时间及疗程等较非干预组有较大改善，抗菌药物使用率由干预前的84. 80%下降到29. 60 %，选药以第1代头抱菌素为主，术前规范预防性用药的比例提高至94. 59 %。通过检索近5年发表的文献发现，国内围术期用药的研究以合理性分析为主，包括对围术期抗菌药、质子泵抑制剂、止血药物、抗栓药、镇痛药的应用分析以及中药如活血化疲类中药注射剂的合理性分析等。对于围术期的不合理用药现象，医务工作者需增加用药管理的强度，重视特殊人群的用药问题，从而更好地保障围术期用药安全。

4结语    

老年人围术期用药的安全问题巫待重视。国外对于围术期用药的管理相对成熟，目前已有围术期相关用药管理指南发布，且对于老年人的高风险用药已有广泛的筛查标准。通过对围术期患者的用药进行一定的重整，对患者的用药依从性进行干预，围术期用药管理已见成效。国内目前缺乏以患者为中心的围术期用药管理模式，对于围术期药物的临床研究以分析不合理性及不合理干预为主。通过已初步形成的PIM口录，对老年人用药进行审查，可一定程度改善用药不合理问题的发生率。我国老年患者围术期用药的管理可参考国外围术期用药管理指南，结合高风险用药口录进行筛查，逐渐形成以患者为中心的围术期用药干预模式，进一步保障老年人的用药安全。